제60기 임상약학 교육과정 신청서

(수강료 입금 계좌번호 : (농협) 079-01-417382 <약학교육연수원>)

문의사항 : 02) 740-8549,  FAX : 02) 874-4169,  E-mail : snucepharm@snu.ac.kr

1. 이름 :

2. 영문이름 :

3. 약사면허번호 :

4. 주민등록번호 :

5. 출신교(학과) :

6. 약국 또는 직장명 :

7. 근무처주소(우편번호) :

전화번호 :                            FAX :

8. 자택주소(우편번호) :

전화번호 :                              FAX :

9. 경력:

10. 핸드폰번호 :

11. Emil(입학안내서 발송 때문에 필히 기재요망) :

12. 환불시 필요한 은행계좌번호 :

13. 희망 수업 방식 :   □ 오프라인          □ 온라인

□ 개인정보 수집 및 이용에 관한 동의

“개인정보 보호법”에 명기된 관련 법률에 의거, 개인정보 수집 및 이용(활용)에 동의하십니까?

□ 동의함         □ 동의하지 않음

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